ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

По дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»

для специальности 060101.65 – Целебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 29

ТЕМА: «Диагностика и исцеление острой и приобретенной сердечной недостаточности»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.

протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.

Заведующий кафедрой внутренних заболеваний №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Заведующий ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ кафедрой внутренних заболеваний №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Составитель :

д.м.н. ,доц. __________________ Штегман О.А.

Красноярск

Занятие № 29

Тема: «Диагностика и исцеление острой и приобретенной сердечной недостаточности»

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие

3. Значение исследования темы. Сердечная дефицитность (СН) является осложнением большинства сердечно-сосудистых болезней. В виду большой распространённости ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ приобретенных заболеваний органов кровообращения, также большой частоты острых сердечно-сосудистых болезней распространённость СН непреклонно наращивается. Это просит роста издержек на стационарное и амбулаторное исцеление, также на социальные выплаты в связи с нарастанием случаев стойкой утраты трудоспособности в связи с приобретенной СН. Своевременное определение и исцеление СН может ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ уменьшить вышеуказанные расходы.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен владеть последующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-1,ПК-5,ПК-6,ПК-15,ПК-16,ПК-17,ПК-18,ПК-21,ПК-22,ПК-23,ПК-27,ПК-30

- учебная: знать метод оказания неотложной помощи при отёке лёгких и кардиогенном шоке, уметь выявлять конкретные признаки СН (аускультация лёгких, пальпация и перкуссия печени, пальпация ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ отёков), обладать методикой опроса хворого с СН, составлением плана обследования и исцеления хворого ХСН (в том числе корректировки поведенческих причин риска).

5. План исследования темы:

Контроль начального уровня познаний.

001. В большинстве случаев Предпосылкой СЕРДЕЧНОЙ Дефицитности ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Многофункциональная кардиопатия

2) Перикардит

3) Миокардит

4) Эндокардит

5) Гипертоническая болезнь

002. ВЕДУЩЕЙ ГРУППОЙ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ Дефицитности НА СОВРЕМЕННОЙ Шаге ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Антагонисты ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ кальция

2) Мочегонные

3) Сердечные гликозиды

4) Ингибиторы АПФ

5) Бета - Блокаторы

003. К Соответствующим ПРОЯВЛЕНИЯМ СЕРДЕЧНОЙ Дефицитности ОТНОСЯТСЯ:

1) Систолический шум на вершине

2) Акцент второго тона над аортой

3) «Ритм галопа»

4) «Ритм перепела»

5) Шум над всей прекардиальной областью

004. Главный аспект ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ:

1) Косовосходящая депрессия сектора ST

2) Подъём сектора ST более 2 мм

3) Инверсия зубца Т

4) «Корытообразный» сектор ST

5) Деформация комплекса QRS

005. К РАЗВИТИЮ СЕРДЕЧНОЙ Дефицитности НЕ ПРИВОДИТ:

1) Легочное сердечко

2) Перикардит

3) Миокардит

4) Многофункциональная ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ кардиопатия

5) Первичные кардиомиопатии

006. ДЛЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ Дефицитности ПАТОГНОМОНИЧНО:

1) Набухшие шейные вены

2) Асцит

3) Повышение печени

4) Ортопноэ

5) Отеки на ногах

007. ДЛЯ Исцеления СЕРДЕЧНОЙ Дефицитности НЕ Употребляются:

1) Ингибиторы АПФ

2) Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

3) Блокаторы протонной помпы

4) Бета-блокаторы

5) Омега-3-ненасышщенные жирные кислоты

008. НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ПРИЗНАКАМ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ Дефицитности:

1) Резко выраженная одышка (прямо до удушья)

2) Резвый целебный эффект от бета - блокаторов

3) Мокроватые хрипы в легких

4) Тахикардия

5) Увеличение давления в ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ легочных венах

009. У Нездоровых С КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ НАБЛЮДАЕТСЯ:

1) Симптом бледноватого пятна ≥3 сек.

2) Полиурия

3) Низкое периферическое сосудистое сопротивление

4) Лихорадка

5) Гиповолемия

010. ДЛЯ ОТЁКА ЛЁГКИХ Типично:

1) Неукротимая рвота

2) Кашель с пенистой мокротой

3) Горизонтальный нистагм

4) Низкое положение головного конца пациента

5) Гипогликемия

Главные понятия и положения темы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сердечная дефицитность (СН) – мультисистемное патологическое состояние, при котором нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в согласовании с потребностями организма, при истощении этих реакций развивается дефицитность кровоснабжения тканей и органов.

Систематизация:

Различают острую (отёк лёгких и кардиогенный шок) и приобретенную СН (ХСН).

Систематизация ХСН (Стражеско Н.Д., Василенко В.Х. и Ланга Г.Х., 1935):

1-ая стадия – возникновение ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ признаков дефицитности кровообращения только во время физической нагрузки.

2-ая стадия – гемодинамические признаки застоя крови в большенном либо малом круге кровообращения с нарушением функции органов сохраняются у хворого в течение более долгого времени и наблюдаются уже в покое.

IIА стадия – признаки застоя наблюдаются исключительно в одном из кругов кровообращения

IIБ стадия – в ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ застой вовлечены оба круга кровообращения.

3-я стадия (дистрофическая) – к выраженным нарушениям гемодинамики присоединяются необратимые морфологические конфигурации во внутренних органах и сердечная кахексия.

В последние годы всё более обширное распространение в российскей медицинской практике получает интернациональная систематизация сердечной дефицитности, разработанная Нью-йоркской сердечной ассоциацией (NYHA,1964), учитывающая многофункциональные ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ способности хворого, его чувства при физической нагрузке разной интенсивности.

Выделяют четыре класса переносимости нездоровыми нагрузки:

Ø I многофункциональный класс: нездоровые с болезнью сердца, у каких рядовая физическая нагрузка не вызывает беспомощности, одышки, загрудинной боли и сердцебиения (бессимптомная нефункциональность). Могут пройти за 6 минут от 425 до 550 метров.

Ø II многофункциональный класс: рядовая физическая активность сопровождается возникновением ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ у хворого беспомощности, загрудинной боли, одышки, сердцебиения, т. е. имеется ограничение работоспособности. Могут пройти за 6 минут от 300 до 425 метров.

Ø III многофункциональный класс: нездоровые ещё ощущают себя довольно комфортно в покое, но выше перечисленные симптомы возникают у их при нагрузках наименее насыщенных, чем обыденные. Могут пройти за 6 минут ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ от 150 до 300 метров.

Ø IV многофункциональный класс: отчётливые симптомы застойной сердечной дефицитности определяются уже в покое, нездоровые не способны делать какую-либо, даже наименьшую, физическую работу. Могут пройти за 6 минут наименее 150 метров.

В клиническом диагнозе рекомендуется указывать как стадию ХСН, и многофункциональный класс. (Пример: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIБ ст ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. (IV ф.кл. по NYHA).

КЛИНИКА

В поликлинике ХСН выделяют проявления левожелудочкового (по малому кругу) и правожелудочкового (по большенному кругу) застоя. Левожелудочковая ХСН проявляется одышкой, которая появляется сначала при физической нагрузке, потом в горизонтальном положении, что вынуждает пациента занимать принужденное положение (ортопноэ). Не считая того, для левожелудочкового застоя характерен сухой ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ либо мокроватый (с пенистой мокротой) кашель, мокроватые мелкопузырчатые хрипы почаще в нижних отделах лёгких, наличие III тона сердца, так именуемый, маятникообразный ритм, также кровохарканье (при высочайшем давлении в малом круге кровообращения, почаще при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия) и приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой ХСН появляются периферические отёки (плотные, появляются на ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ нижележащих областях) и скопление воды в серозных полостях (асцит, гидроторакс), повышение размеров печени с гепато-югулярным рефлюксом (печень становится болезненной на ощупь), синусовая тахикардия, набухание шейных вен. Синдром «малого выброса», о котором уже упоминалось выше, проявляется утомляемостью, признаками дефицитности мозгового кровообращения (бессонница, головокружение, время от времени обмороки ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ). Признаками централизации кровообращения являются прохладный акроцианоз (при выраженном застое в малом круге цианоз становится диффузным), кахексия.Но перечисленные признаки не строго специфичны только для ХСН, или они появляются далековато не в каждом случае. Потому для медицинской диагностики этого синдрома нужен подробный анализ всех патологических проявлений с учётом вероятных обстоятельств сердечной ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ нефункциональности.

План обследования:

Эхокардиография является самым надёжным способом диагностики СН, этот способ обследования выявляет при­знаки систолической (сни­жение ФВ) и диастолической (изменение структуры диасто­лического напол­нения желу­дочка) нефункциональности, вы­являет гипертрофию миокарда, дила­тацию полостей сердца, изме­не­ния клапанов, перикарда, участки гипо- и дискинезии миокарда. На ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ рисунке представлена эхокардио­грамма хворого с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Электрокардиография не имеет проявлений специфичных для ХСН, но позволяет узнать этиологию этого синдрома у хворого (рубцовые конфигурации миокарда, признаки гипертрофии определённых отделов, нарушения ритма и проводимости).

Рентгенография грудной клеточки позволяет опре­делить повышение кон­туров сердечной тени ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, выявляет признаки за­стоя в малом круге кро­вообращения (расшире­ние корней лёгких, ли­нии Kerley, усиление и «размытость» лёгочного рисунка, также появле­ние инфильтративных затемнений в нижних отделах лёгочных по­лей), скопление жидко­сти в плевральных по­лостях (поначалу транссу­дат возникает в правой плевральной полости). Описанные рентгенографические признаки ХСН ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ появля­ются только при выраженном сердечном застое, что понижает диагностическую ценность этого способа обследования. На представленной рентгенограмме – кар­тина отёка лёгких в форме крыльев бабочки.

Зондирование полостей сердца позволяет найти давление в камерах сердца, найти уровень центрального венозного давления (показатель преднагрузки правого желудочка, в норме от ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 10 до 100 мм аква столба), давление «заклинивания» лёгочной артерии (косвенно оценивает преднагрузку левого желудочка, в норме составляет 2 – 12 мм рт. ст.)

Из лабораторных способов исследования при СН хоть какой этиологии для выявления и корректировки нарушений минерального обмена, которые нередко встречаются у нездоровых, получающих диуретическую терапию, нужно изучить уровень калия и натрия ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ крови. Не считая того, при застойной ХСН нередко отмечается нефункциональность печени и почек, что просит определение характеристик азотистого обмена, уровень билирубина, белковых фракций, протромбинового индекса. В текущее время употребляют определение концентрации натрийуретического пептида мозга либо его предшественника для доказательства наличия ХСН и контроля эффективности исцеления. При острой сердечной дефицитности исследуется ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ уровень газов крови.

Такие лабораторные исследования, как определение характеристик липидного обмена, иммунологической напряжённости, уровня тиреоидных гормонов и т.п. нужны для уточнения предпосылки сердечной дефицитности.

При выявлении выраженной кардиомегалии требуется проведение дифференциальной диагностики меж дилатационной кардиомиопатией, миокардитом, пороками сердца, спиртной кардиодистрофией, выпотным перикардитом и ишемической кардиопатией (вариант ИБС, проявляющийся только ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ синдромом ХСН). Для исключения последней время от времени прибегают к проведению коронарографии. В противоположность этому, отсутствие расширения сердца при наличии выраженной ХСН может быть следствием констриктивного перикардита либо рестриктивной кардиомиопатии, которая встречается в Рф очень изредка.

Исцеление

Сначала, исцеление ХСН проводится зависимо от предпосылки развития данного синдрома (оперативное исцеление порока сердца ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, проведение реваскуляризации и корректировка липидного дисбаланса при ИБС, исцеление нарушений ритма и проводимости при патологиях, сопровождающихся данным синдромом и т.д.). В данном разделе будут освещены универсальные подходы к исцелению синдрома ХСН, не зависимо от этиологии.

Погибель нездоровых с ХСН обычно является следствием прогрессирующей терминальной ХСН, нарушений ритма сердца ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ и тромбоэмболий. Потому основными задачками в лечении ХСН представляются замедление прогрессирования ХСН, улучшение свойства жизни нездоровых, также предотвращение нарушений ритма и тромбоэмболий (предназначение антикоагулянтов на время соблюдения постельного режима, при фибрилляции предсердий либо тромбоэмболии в анамнезе).

Немедикаментозная терапия. В период компенсации сердечной дефицитности в режим жизни хворого ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ включают реабилитационные физические тренировки. Серьезное ограничение физических нагрузок советуют только нездоровым с миокардитом, осторожность необходимо соблюдать в случае клапанных стенозов и у беременных с пороком. Более применимым и обычным для контроля видом нагрузки является ходьба 3 - 5 раз в неделю по 20 - 30 минут при частоте сердечных сокращений 70 - 80 % от наибольшей. Тяжёлым нездоровым физические ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ тренировки начинают с дыхательных упражнений. Нездоровой должен быть осведомлен с нравом собственного заболевания, должен соблюдать малосолевую диету, уметь держать под контролем массу тела и диурез, делать все советы доктора по исцелению.

Ингибиторы АПФ тормозят выработку ангиотензина II, оказывая вазодилатирующий эффект, понижая выработку катехоламинов и альдостерона, восстанавливая при всем этом ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ электролитный баланс. Ингибиторы АПФ являются продуктами первой ступени в лечении сердечной дефицитности. Исцеление ингибиторами АПФ показано всем нездоровым с приобретенной СН независимо от предпосылки и многофункционального класса, также при сокрытой нефункциональности левого желудочка (фракция выброса меньше 40 %). Исходные дозы - всегда низкие. К примеру, исходная доза каптоприла может составлять 6,25 мг х ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 3 раза, эналаприла 2,5 мг х 2 раза в день. Дозы умножают каждую неделю, время от времени пореже до заслуги очень переносимых. Противопоказаниями к предназначению ингибиторов АПФ являются беременность и угрожающие жизни побочные эффекты этих препаратов в анамнезе (ангионевротический отек и анурия), АД меньше 80 мм рт. ст., двухсторонний стеноз почечных артерий

Осторожность следует ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ соблюдать в последующих случаях:

- артериальная гипотония,

- сывороточный уровень креатинина больше 0,26 ммоль/л,

- гиперкалиемия больше 5,5 ммоль/л,

- применение намедни диуретиков.

Самый нередкий побочный эффект ИАПФ – сухой приступообразный кашель.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в отличие от ингибиторов АПФ оказывают действие на ренин - ангиотензиновую систему и не оказывают влияние на обмен кининов ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II следует назначать нездоровым с ХСН при непереносимости ингибиторов АПФ либо в дополнение к ИАПФ при отсутствии способности предназначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Хорошими дозами этих препаратов в лечении ХСН являются:

- для лозартана (козаар) 100 мг в день

- для вальсартана (диован) 80-160 мг 2 раза в день

- для кандесартана (атаканд) 16-32 мг в день

Ингибитор неприлизина и ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ рецепторов ангиотензина (LCZ696) пока не зарегистрирован в Рф. В большом исследовании PARADIGM-HF продукт эффективнее снижал смертность в сопоставлении с эналаприлом на фоне принятого исцеления, что показывает на огромное будущее это продукта.

Диуретики увеличивают экскрецию натрия и диурез. Диуретики следует назначать всем нездоровым с ХСН, у каких применение ИАПФ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ не избавило проявления СН. При СН лучше применение петлевых диуретиков (торасемид и фуросемид), но при не выраженных застойных явлениях может быть предназначение тиазидовых (гипотиазид) мочегонных препаратов. Эти препараты назначают раз в день до полной ликвидации задержки воды. После удаления отеков диуретическую терапию следует продолжать с целью предупреждения задержки воды ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Кратность приема при всем этом контролируется с учетом постоянного взвешивания массы тела. Из ненужных эффектов необходимо подчеркнуть утрату калия и магния, также гиперурикемию. В неких случаях требуется восполнение утрат солей калия и магния (аспаркам, панангин).

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон и эплеренон) являются продуктами третьей ступени в лечении ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СН. Их предназначение показано в случае тяжёлой СН, когда обычно отмечаются высочайшие уровни альдостерона плазмы. Поддерживающая доза спиронолактона (верошпирона) составляет 25 мг в день. Но в период декомпенсации дневная доза спиронолактона может составлять 300 мг Основной побочный эффект продукта – гинекомастия. Эплеренон не имеет такового побочного эффекта. В случае одномоментного предназначения ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ с ИАПФ требуется контроль уровня калия, если же присоединение к терапии спиронолактона либо эплеренона происходит через 1,5-2 месяца терапии ИАПФ, обычно контроль не требуется.

Сердечные гликозиды показаны всем нездоровым с приобретенной сердечной дефицитностью и мерцательной аритмией (дигоксин в дозах до 0,25 мг – 1 пилюлю в денек, а у старых нездоровых (старше 70 лет ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) до 0,125 мг в день). При ХСН, протекающей с синусовым ритмом и низкой сократимостью миокарда (фракция выброса меньше 40 %) при отсутствии эффекта от терапии ИАПФ и диуретика, добавляется сердечный гликозид. Кроме положительного инотропного деяния гликозиды влияют и на другие функции миокарда - замедляют проводимость атриовентрикулярного соединения. Сердечные гликозиды оказывают влияние на автоматизм синусового узла, замедляя ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ сердечный ритм. Это их действие почти всегда является благотворным, так как удлиняется диастола, улучшается при всем этом заполнение сердца, возрастает время для восстановления биохимических процессов в миокарде. Стало понятно, что сердечные гликозиды кроме положительного инотропного деяния оказывают симпато - ингибиторное действие на миокард при сердечной дефицитности, причём это действие предшествует ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ гемодинамическому эффекту. Симпато - ингибиторное действие обосновано их воздействием на барорецепторы, повышая их чувствительность. Сердечные гликозиды для внутривенного введения (строфантин, коргликон и др.) в мире фактически не употребляются, потому что при лечении острой сердечной дефицитности целенаправлено использовать негликозидные инотропные препараты (левосимендан, допамин, добутамин). Они в основном, чем сердечные ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ гликозиды увеличивают сократительную функцию миокарда и действуют резвее. Не считая того, они оказывают также системный вазодилатирующий эффект. При передозировке гликозидов увеличивается возбудимость миокарда, что может проявляться экстрасистолией и поболее суровыми нарушениями ритма, прямо до фибрилляции желудочков, появляется тошнота, рвота, нарушение цветовосприятия, нарастание сердечной дефицитности. При всем этом на ЭКГ возникает корытообразная ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ депрессия сектора ST. Интоксикация сердечными гликозидами появляется, в главном, при нарушении советов, изложенных выше. Такие препараты, как спиронолактон, амиодарон, ибупрофен, каптоприл, хинидин, циметидин и верошпирон содействуют повышению концентрации дигоксина в плазме крови. При развитии интоксикации нужно отменить сердечный гликозид и прирастить уровень калия плазмы (если нет ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ гиперкалиемии).

Бета - адреноблокаторы (БАБ) нужно назначать при отсутствии противопоказаний всем нездоровым с СН (в фазу медикаментозной компенсации). Обычно используют с ингибиторами АПФ. Эффект бета-адреноблокаторов при СН получается из-за уменьшения ими симпатоадреналового воздействия на миокард (урежается число сердечных сокращений и длительность диастолического расслабления, миниатюризируется потребность миокарда в кислороде ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, улучшается заполнение желудочков, имеет значение гипотензивное и антиишемическое действие БАБ, если СН развивается при ИБС и артериальной гипертонии). БАБ предупреждают последствия лишнего симпатоадреналового воздействия, гиперкатехоламинемии, характерные нездоровым с сердечной дефицитностью. В лечении следует отдавать предпочтение доказанным БАБ (метопролола сукцинат, бисопросол, карведилол и небиволол). Исцеление должно быть индивидуализированным, усмотрительным и начинаться с ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ малых доз (1/8 терапевтической) при неспешном их титровании. При неплохой переносимости (т.е. при отсутствии выраженной гипотонии либо брадикардии, задержки воды либо нарастании сердечной дефицитности) дозы препаратов умножаются только каждые 2 - 4 недели.

Блокатор If-каналов Ивабрадин (кораксан) назначается у нездоровых с синусовым ритмом и фракцией выброса наименее 40%, которым не удаётся добиться ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЧСС наименее 70 при помощи БАБ.

Гидралазин и изосорбида динитрат. Нитраты ингибируют патологический рост миокардиальных ферментов и сосудистых клеток и могут оказывать влияние на ремоделирование желудочков. Гидралазин обладает антиоксидантным действием и может вмешиваться в биохимические и молекулярные механизмы, лежащие в базе прогрессирования сердечной дефицитности. Терапия композицией гидралазина и изосорбида ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ динитрата показана тем нездоровым, у каких нереально исцеление ИАПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

Коэнзим Q10, не являясь главным продуктам в лечении нездоровых ХСН, имеет подтверждения средней силы, свидетельствующие о положительном воздействия на прогноз у нездоровых с тяжёлой ХСН и может быть применен в дополнении к стандартной терапии при сохранении симптомов ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СН.

Противоаритмические препараты. У нездоровых с СН нередко наблюдаются желудочковые аритмии и высок риск неожиданной погибели, что является основанием для внедрения противоаритмических препаратов. Но они владеют отрицательной инотропной активностью и сами могут давать аритмогенный эффект в особенности при выраженной нефункциональности левого желудочка, потому применение противоаритмических средств при бессимптомных желудочковых аритмиях ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ не рекомендуется. Препараты первого класса антиаритмиков нецелесообразно назначать нездоровым ХСН, хотя они могут быть назначены для неотложного исцеления угрожающих жизни аритмий. Для долгого исцеления аритмий у нездоровых с ХСН употребляются амиодарон и бета - блокаторы. Продукт Омакор (омега-3 ненасыщенные жирные кислоты) подтверждено уменьшает количество желудочковых нарушений ритма у нездоровых ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ с выраженной ХСН и улучшает прогноз.

Не следует использовать в терапии нездоровых сердечной дефицитностью последующие препараты:

- противоаритмические препараты первого класса,

- антагонисты кальция (не считая амлодипина; при гипертрофической кардиомиопатии может быть предназначение не дигидропиридиновых антагонистов кальция),

- нестероидные антивосполительные препараты (они уменьшают эффект диуретиков и ИАПФ, могут усугублять функцию ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ сердца и почек).

Исцеление нездоровых ХСН с сохранённой систолической функцией проводится по этим же принципам, что и нездоровых ХСН с нарушенной систолической функцией, но доказанность используемых препаратов еще ниже. Считается, что при лечении ХСН с сохранённой систолической функцией главные силы необходимо навести на борьбу с предпосылкой её появления.

Хирургические способы исцеления ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

В последние годы в лечении сердечной дефицитности с фракцией выброса 35% и наименее с повышением QRS более 120 мс (в большей степени по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса) употребляется ресинхронизирующая терапия. Для этого встраивается 3-хкамерный кардиостимулятор (ПП + ПЖ + ЛЖ) с программируемой AV-задержкой.

Для профилактики аритмической погибели у ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ нездоровых с ХСН и желудочковыми нарушениями ритма больших градаций либо ФВ наименее 35% употребляется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

При выраженной митральной регургитации у нездоровых с дилатацией клапанного кольца и тяжёлой ХСН в неких случаях делают эндоваскулярную установку MitraClip.

При резистентной к исцелению ХСН может быть применение устройств механической поддержки сердца ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (INCOR) и трансплантация сердца.

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Проводится в согласовании с выраженностью СН. Часть нездоровых просит временного перевода на лёгкий труд, при утрате пациентом способности к труду, нездоровой направляется на МСЭК.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика СН, вызванной артериальной гипертониейпроводится предназначением действенных антигипертензивных препаратов в дозах, нужных для заслуги мотивированного уровня АД. Все нездоровые с клапанными пороками подлежат ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ консультации для решения вопроса о необходимости оперативного исцеления. При остром инфаркте миокарда принципиально обеспечить раннюю реперфузию, чтоб ограничить повреждение и некроз кардиомиоцитов (тромболизис, ангиопластика), обеспечить позднюю реперфузию, чтоб содействовать образованию крепкого рубца (ангиопластика, АКШ), предупредить повреждение жизнестойкого, неизмененного миокарда методом предназначения ИАПФ нездоровым с крупноочаговым фронтальным инфарктом ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ либо в случае развития повторного инфаркта миокарда, также предназначения нитратов (в острейшем и остром периодах) и бета-блокаторов. Профилактика сердечной дефицитности, вызванной приобретенными формами ИБС, заключается в медикаментозной либо хирургической (ангиопластика, АКШ) терапии стенокардии в композиции с предназначением гиполипидемического исцеления (диета, статины). При наличии фибрилляции предсердий нужно производить контроль частоты ритма ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (достижение нормокардии) и предназначение варфарина (цель – поддержание МНО в границах 2-3) либо новых оральных антикоагулянтов (дабигатран либо ривароксабан).

Огромное значение во вторичной профилактике имеет образование нездоровых ХСН. При наличии у пациентов когнитивных нарушений в образование принципиально ввязывать родственников хворого, которые будут держать под контролем амбулаторное исцеление хворого. Основной способ контроля ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ эффективности и достаточности терапии мочегонными это постоянный мониторинг массы тела хворого.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ Дефицитность

ОСН – клинический синдром, характеризующийся резвым появлением симптомов, определяющих нарушение систолической и/ либо диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостающая перфузия тканей, завышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

ЭТИОЛОГИЯ

Предпосылки ОСН разнообразны. В большинстве случаев она является ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ следствием декомпенсации ХСН, хотя может появиться у нездоровых без предыдущего заболевания сердца. Вместе с прогрессированием заболевания, лежащей в базе ОСН, ее возникновению могут содействовать сердечные и несердечные провоцирующие причины. Ближний и отдаленный прогнозы при ОСН неблагоприятны.

Главные предпосылки и причины, содействующие развитию ОСН:

1. Декомпенсация ХСН

2. Обострение ИБС (ОКС)

• ИМ либо ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НС с всераспространенной ишемией миокарда

• механические отягощения ОИМ

• ИМ ПЖ

3. Гипертонический криз

4. Остро появившаяся аритмия

5. Томная патология клапанов сердца

7. Тяжкий острый миокардит

8. Тампонада сердца

9. Расслоение аорты

10. Несердечные причины: недостающая приверженность исцелению, перегрузка объемом, инфекции, в особенности пневмония и септицемия, тяжкий инфаркт, пространное оперативное вмешательство, почечная дефицитность, астма, передозировка фармацевтических средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома

11. Синдромы высочайшего СВ: септицемия ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОСН

Острая декомпенсированная СН (в первый раз появившаяся, декомпенсация ХСН) – не много выраженные симптомы ОСН, не надлежащие аспектам кардиогенного шока, отека легких либо гипертонического криза.

Гипертензивная ОСН – симптомы ОСН у нездоровых с относительно сохранной функцией ЛЖ в купе с высочайшим АД и рентгенологической картиной венозного ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ застоя в легких либо отека легких.

Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клеточки) – тяжкий респираторный дистресс проявляющийся одышкой в покое с ортопноэ, кашлем с пенистой мокротой, мокроватыми мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах лёгких, которые равномерно становятся разнокалиберными и распространяются на все отделы лёгких и, обычно, насыщением ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала исцеления.

Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей (симптом бледноватого пятна, понижение диуреза) из-за СН, которая сохраняется после корректировки преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотония (САД 30 мм рт. ст.) и/либо понижение скорости диуреза 60 уд/мин и нет томных тахиаритмий. Наличие застоя ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ в тканях может быть, но не непременно. Характеризуется нарастающей полиорганной дефицитностью.

СН с высочайшим сердечным выбросом – симптомы ОСН у нездоровых с высочайшим сердечным выбросом, обычно в купе с тахикардией, теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и время от времени низким АД (септический шок).

Дефицитность ПЖ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – синдром низкого СВ в купе с завышенным давлением в яремных венах, повышением печени и артериальной гипотонией.

ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Инвазивная оценка газового состава артериальной крови с определением pO2, pCO2, pH и недостаток оснований. У нездоровых без очень низкого сердечного выброса и шока с вазоконстрикцией кандидатурой могут служить пульсовая оксиметрия

2.Уровни BNP и NT-proBNP в ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ плазме крови. Уровень BNP >100 пг/мл и NT-proBNP >300 пг/мл предложено использовать для доказательства и/либо исключения наличия ХСН у

3.нездоровых, госпитализированных в отделение неотложной терапии с одышкой.

4.Общий анализ крови, включая тромбоциты.

5.МНО у пациентов, получающих непрямые антикоагулянты.

6.D-димер при подозрении на тромбоэмболические отягощения (может ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ быть ложноположительным при высочайшем уровне СРБ и у нездоровых с долговременной госпитализацией)

7.Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий, сахар крови

8.МВ-фракция КФК, сердечные тропонины I либо T

9.Анализ мочи.

10.Электрокардиограмма (выяснение предпосылки ОСН)

11.ЭхоКГ (диагностика и уточнения предпосылки ОСН)

12.Рентгенография грудной клеточки (для оценки размеров и четкости тени сердца, также выраженности ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ застоя крови в легких).

Исцеление

Находится в зависимости от клинического варианта ОСН и должно быть ориентировано сначала на устранение предпосылки.

Наркотические анальгетики (морфин) показаны при болевом синдроме, возбуждении пациента, неэффективном дыхании.

Оксигенотерапия должна проводиться всем клиентам с острой СН до заслуги сатурации кислорода ≥95 либо ≥90 % у пациентов с ХОБЛ.

Петлевые диуретики (фурасемид и торасемид ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) назначаются при застойных явлениях.

Нитраты (нитроглицерин: стартовая доза 10–20 мкг/мин с повышением до 200 мкг/мин; изосорбида динитрат) употребляются для ликвидации застойных явлений в малом круге кровообращения при систолическом АД ≥ 90 мм рт. ст.

Введение воды (физиологический раствор) показано при недостаточной преднагрузке (низкое центральное венозное давление и давление заклинивания ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ лёгочной артерии).

Положительные инотропные агенты назначаются при низком АД у нездоровых с признаками гипоперфузии либо явлениями застоя. Добутамин (β1-агонист) в исходной дозе 2–3 мкг/кг/мин, доводя до дозы 10-20 мкг/кг/мин по мере надобности. Допамин (β-агонист) в исходной дозе 1–3 мкг/кг/мин увеличивает диурез, в дозе 3-5 мкг/кг/мин проявляет инотропные ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ характеристики, в дозе 5-10 мкг/кг/мин увеличивает общее сосудистое сопротивление. Адреналин либо норадреналин (α и β-агонисты) показаны при неэффективности других инотропных агентов.

Серелаксин (рекомбинантный аналог людского релаксина-2) употребляют в лечении нездоровых с острой декомпенсированной ХСН с уровнем систолического АД более 125 мм рт.ст. В исследовании RELAX-AHF в сопоставлении со ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ стандартной терапией серелаксин прирастил выживаемость пациентов на 37%.

Блокаторы If –каналов допустимо использовать для урежения синусового ритма наименее 100 в мин.


ostrovskij-a-n-russkoe-kupechestvo-v-pese-a-n-ostrovskogo-groza-sochinenie.html
ostrovskij-a-n-smisl-nazvaniya-drami-a-ostrovskogo-groza-sochinenie.html
ostrovskij-a-n-temi-goryachego-serdca-i-temnogo-carstva-v-drame-a-n-ostrovskogo-groza-sochinenie.html